Salute delle donne: progressi e ostacoli nella lotta contro il tumore alla cervice

La giornata dell’8 marzo costituisce per le donne un’occasione importante per celebrare il progresso effettuato in termini di uguaglianza e diritti umani, diritto alla salute in primis. La ricorrenza rappresenta anche un momento fondamentale per riflettere su quanto ci sia ancora da fare. In effetti,  “discriminazioni di genere e disparità di accesso alle informazioni, alla prevenzione e alle cure, in particolar modo nei Paesi più poveri”, continuano a essere la causa principale dello svantaggio per quel che riguarda lo stato di salute e mortalità registrato fra le donne, come sottolinea l’Organizzazione Mondiale della Sanità. La situazione è forse rappresentata in maniera emblematica da una specifica patologia femminile: il tumore alla cervice o collo dell’utero. Secondo quanto riportato dall’OMS, se 50 anni fa il tumore alla cervice era la prima causa di morte fra le donne, attualmente è la quarta causa di morte per cancro. In particolare, circa il 90% dei decessi è oggi riscontrato nei Paesi in via di sviluppo, mentre le cifre si abbattono in maniera esponenziale nei Paesi “ricchi”, in alcuni dei quali, come l’Australia, si comincia addirittura a parlare di possibile eradicazione completa di questo tumore nel prossimo futuro. 

Per conoscere meglio la patologia, comprendere appieno gli enormi passi in avanti svolti dalla medicina in tale ambito e soprattutto capire quali sono gli strumenti a oggi disponibili per prevenirla o controllarla, il Journal of Italian Healthcare World ha rivolto alcune domande alla dottoressa Alessandra Pipan, specializzata in ostetricia e ginecologia, che svolge attualmente la professione a Dubai. 

Dottoressa Pipan, può spiegare ai lettori del Journal in cosa consiste il tumore alla cervice?

La cervice è la parte dell’utero che si affaccia nella vagina. È rivestita da un tessuto particolare, molto suscettibile all’azione di fattori esterni ed interni che vengono chiamati fattori di rischio. Il tumore inizia quando  alcune cellule di questo tessuto cominciano a crescere e moltiplicarsi disordinatamente e senza apparente controllo. Si pensa che la trasformazione avvenga per stadi e nell’arco di anni; pertanto l’incidenza del cancro è massima statisticamente tra i 40 e i 50 anni.

Lei ha parlato di grande suscettibilità ai fattori di rischio: quali sono i maggiori? 

L’infezione da HPV (Papilloma virus umano) è considerata il più importante fattore di rischio per il carcinoma della cervice. La causalità è stata dimostrata per un sottogruppo di ceppi ad alto rischio, considerati oncogeni. In particolare i ceppi 16/18 sono ritenuti globalmente responsabili del 70% dei carcinomi della cervice. Scendendo maggiormente in dettaglio, i dati di una recente revisione del Registro Tumori in America hanno confermato la presenza di DNA di HPV nel 90,6 % dei carcinomi cervicali, nel 91,1% dei carcinomi anali, nel 75% dei  carcinomi vaginali, nel 70% dei carcinomi dell’orofaringe, nel 68,8. % dei  carcinomi vulvari, nel 63% dei  carcinomi del pene, nel 32% dei  carcinomi del cavo orale, nel 20% dei tumori laringei e nel 98,8 % dei carcinomi in situ della cervice uterina. Altri fattori di rischio sono: fumo, deficit immunitario, uso prolungato di contraccettivi orali, infezione da clamidia, esposizione in utero a DES (dietilstilbestrolo). Il tumore legato ad infezione da ceppi 16/18 è maggiormente frequente nelle giovani donne, mentre in quelle più anziane sono maggiormente frequenti le neoplasie HPV negative.

Quindi, secondo i dati da lei citati, l’effetto oncogeno dell’infezione da HPV riguarda entrambi i sessi.

Sì: il papilloma virus influisce significativamente su diversi tipi di tumore non solo femminili e non solo legati all’apparato genitale. Inoltre, sebbene il cancro genitale sia molto raro negli uomini, oltre l’80% dei partner maschili di donne con infezione da HPV risulta portatore ‘sano’.  

Quali sono i sintomi da non sottovalutare mai che devono indurre una donna a consultare immediatamente il ginecologo? 

Purtroppo la neoplasia e soprattutto le lesioni precancerose sono asintomatiche. Solamente in alcuni casi possono essere presenti sanguinamenti irregolari, spontanei o dopo contatto, dolore pelvico o dispareunia. Nelle forme più avanzate possono comparire ‘perdite vaginali’ maleodoranti.

Effettuare controlli regolari rimane allora fondamentale: quale frequenza di screening consiglia, a partire da che età e fino a che età?

Le linee guida ASCCP raccomandano lo screening a partire dai 21 anni. In alcuni Paesi viene iniziato a 25 anni. Molti programmi di screening sono offerti tradizionalmente con il solo Pap-test da ripetere ogni tre anni. Secondo ASCO sarebbe preferibile effettuare il co-testing, ossia il test HPV effettuato in concomitanza al Pap-test. Andrebbe effettuato ogni cinque anni nelle donne di età dai 25 ai 65 anni, poi interrotto salvo casi particolari di donne con una storia di risultati anormali o che sono immunosoppresse: in tal caso lo screening può essere prolungato fino ai 70 anni di età. Nella pratica clinica, la decisione riguardante quali test effettuare e quanto spesso è in realtà individualizzata sulla base della storia clinica della paziente, dell’area geografica, dei fattori di rischio collaterali, della possibilità di svolgere adeguati follow-up. 

Approfondiamo l’argomento screening: quali sono le differenze fra Pap-test e test HPV?

Il Pap-test è tradizionalmente considerato il test di screening per eccellenza: una recente revisione ne indica una sensibilità compresa tra il 50 e il 94%. Come accennato in precedenza, sta appunto prendendo forma anche la possibilità di implementare screening basati su test HPV, da solo o in combinazione con la citologia tradizionale (co-testing), perché recentemente è stato dimostrato che ha una migliore accuratezza. Infatti, se 1000 donne vengono sottoposte a screening, 20 avranno lesioni precancerose: di queste 20, il test HPV è in grado di individuarne 18, il Pap-test 15. In altre parole, le donne che svilupperanno il tumore non correttamente individuato dal tipo di test svolto saranno 2 per il test HPV e 5 per il Pap-test. 

In cosa consistono i due test?

Il Pap-test può essere raccolto in modo tradizionale (con spatola) o su strato sottile (citologia in fase liquida). Quest’ultimo metodo offre maggiore accuratezza di interpretazione, ad esempio in casi con sanguinamento, e consente la contemporanea ricerca del DNA HPV. Il test HPV consiste nella ricerca del DNA virale in campione di cellule cervicali e vaginali. Il prelievo può essere contestuale al Pap-test. La famiglia degli HPV consta di circa 150 ceppi, divisi tra basso rischio (responsabili dei comuni condilomi) e alto rischio, potenziali cause di neoplasia. In caso di Pap-test anormale e/o presenza di HPV ad alto rischio, si procede con indagini volte a localizzare la lesione e determinarne la severità. Queste indagini sono colposcopia e biopsia. Si tratta di procedure ambulatoriali considerate di secondo livello, utilizzate anche in sostituzione dello screening nei cosiddetti low resources setting, ossia in contesti ove altra diagnostica è assente.

Può invece accennare alle tecniche diagnostiche disponibili per gli uomini?

Per gli uomini, la raccolta di cellule superficiali dei genitali non si è ancora dimostrata adeguata. L’unica diagnostica validata consiste nell’esame dei genitali con ac. acetico e ingrandimento (il corrispettivo della colposcopia). Altri metodi come la ricerca di anticorpi nel sangue, che ha una sensibilità solo del 50%,  non vengono utilizzati nella diagnostica clinica come anche la ricerca dell’HPV nelle urine, o il self sampling. 

Soprattutto negli ultimi tempi si sente molto parlare del vaccino anti HPV. Può spiegare ai nostri lettori in cosa consiste, a chi è rivolto e quanto è efficace?

I vaccini oggi disponibili, a seconda del Paese di residenza, sono Cervarix, Gardasil 4 e Gardasil 9. Cervarix è un vaccino bivalente relativo ai due ceppi HPV ad alto rischio 16-18. Gardasil 4 è un vaccino quadrivalente relativo ai due ceppi a basso rischio 6-11 e ai due ceppi ad alto rischio 16-18. È raccomandato nei ragazzi di entrambi i sessi di età 11-12 anni, ma può essere somministrato anche dopo i 9 anni. La vaccinazione può essere estesa fino ai 26 anni di età nelle donne e ai 21 negli uomini (fino a 26 negli uomini ad alto rischio). Due dosi sono considerate sufficienti nella popolazione più giovane, altrimenti viene somministrato in tre dosi. Gardasil 9 estende la copertura a cinque ulteriori ceppi: 31-33-45-52-58. Secondo le indicazioni più recenti, la somministrazione di Gardasil 9 è estesa fino ai 45 anni. Si ritiene chequesto vaccino prevenga il 90% dei cervico-carcinomi, con efficacia dell’88% nel prevenire in generale le infezioni da ceppi presenti nel vaccino. Il più lungo studio di follow-up post vaccinale è durato quasi 10 anni e ha dimostrato la persistenza di ottima copertura vaccinale. La vaccinazione non è un trattamento, quindi non può modificare il decorso di infezione, se già presente – può d’altra parte essere somministrata anche se l’infezione è stata contratta. Sono comunque allo studio, su modelli animali per ora, possibili vaccini terapeutici.

Il vaccino sostituisce o sostituirà lo screening periodico presso il ginecologo?

La vaccinazione non offre protezione (cross protection) nei confronti degli altri ceppi oncogeni: quindi lo screening periodico continua a essere necessario. È ovviamente importante anche persistere nel diffondere un livello adeguato di informazione corretta relativamente alle altre malattie a trasmissione sessuale.

Dottoressa Pipan, grazie. È stata chiarissima. Un’ultima domanda: quali sono a suo avviso i maggiori ostacoli alla sconfitta definitiva di questa malattia?

L’aspetto economico è preponderante, poiché campagne vaccinali, training, apparecchiature ed educazione alla prevenzione richiedono molti fondi. Non a caso la neoplasia rimane diffusa nei Paesi dove la rete sanitaria e informativa è insufficiente.