Salute delle donne: progressi e ostacoli nella lotta contro il tumore alla cervice

Secondo l'OMS, se 50 anni fa il tumore alla cervice era la prima causa di morte fra le donne, attualmente รจ la quarta causa di morte per cancro. Ne abbiamo parlato con la dottoressa Alessandra Pipan, specializzata in ostetricia e ginecologia che lavora a Dubai.

La giornata dellโ€™8 marzo costituisce per le donne unโ€™occasione importante per celebrare il progresso effettuato in termini di uguaglianza e diritti umani, diritto alla salute in primis. La ricorrenza rappresenta anche un momento fondamentale per riflettere su quanto ci sia ancora da fare. In effetti,  โ€œdiscriminazioni di genere e disparitร  di accesso alle informazioni, alla prevenzione e alle cure, in particolar modo nei Paesi piรน poveriโ€, continuano a essere la causa principale dello svantaggio per quel che riguarda lo stato di salute e mortalitร  registrato fra le donne, come sottolinea lโ€™Organizzazione Mondiale della Sanitร . La situazione รจ forse rappresentata in maniera emblematica da una specifica patologia femminile: il tumore alla cervice o collo dellโ€™utero. Secondo quanto riportato dallโ€™OMS, se 50 anni fa il tumore alla cervice era la prima causa di morte fra le donne, attualmente รจ la quarta causa di morte per cancro. In particolare, circa il 90% dei decessi รจ oggi riscontrato nei Paesi in via di sviluppo, mentre le cifre si abbattono in maniera esponenziale nei Paesi โ€œricchiโ€, in alcuni dei quali, come lโ€™Australia, si comincia addirittura a parlare di possibile eradicazione completa di questo tumore nel prossimo futuro. 

Per conoscere meglio la patologia, comprendere appieno gli enormi passi in avanti svolti dalla medicina in tale ambito e soprattutto capire quali sono gli strumenti a oggi disponibili per prevenirla o controllarla, il Journal of Italian Healthcare World ha rivolto alcune domande alla dottoressa Alessandra Pipan, specializzata in ostetricia e ginecologia, che svolge attualmente la professione a Dubai. 

Dr.Alessandra Pipan

Dottoressa Pipan, puรฒ spiegare ai lettori del Journal in cosa consiste il tumore alla cervice?

La cervice รจ la parte dellโ€™utero che si affaccia nella vagina. รˆ rivestita da un tessuto particolare, molto suscettibile allโ€™azione di fattori esterni ed interni che vengono chiamati fattori di rischio. Il tumore inizia quando  alcune cellule di questo tessuto cominciano a crescere e moltiplicarsi disordinatamente e senza apparente controllo. Si pensa che la trasformazione avvenga per stadi e nellโ€™arco di anni; pertanto lโ€™incidenza del cancro รจ massima statisticamente tra i 40 e i 50 anni.

Lei ha parlato di grande suscettibilitร  ai fattori di rischio: quali sono i maggiori? 

Lโ€™infezione da HPV (Papilloma virus umano) รจ considerata il piรน importante fattore di rischio per il carcinoma della cervice. La causalitร  รจ stata dimostrata per un sottogruppo di ceppi ad alto rischio, considerati oncogeni. In particolare i ceppi 16/18 sono ritenuti globalmente responsabili del 70% dei carcinomi della cervice. Scendendo maggiormente in dettaglio, i dati di una recente revisione del Registro Tumori in America hanno confermato la presenza di DNA di HPV nel 90,6 % dei carcinomi cervicali, nel 91,1% dei carcinomi anali, nel 75% dei  carcinomi vaginali, nel 70% dei carcinomi dellโ€™orofaringe, nel 68,8. % dei  carcinomi vulvari, nel 63% dei  carcinomi del pene, nel 32% dei  carcinomi del cavo orale, nel 20% dei tumori laringei e nel 98,8 % dei carcinomi in situ della cervice uterina. Altri fattori di rischio sono: fumo, deficit immunitario, uso prolungato di contraccettivi orali, infezione da clamidia, esposizione in utero a DES (dietilstilbestrolo). Il tumore legato ad infezione da ceppi 16/18 รจ maggiormente frequente nelle giovani donne, mentre in quelle piรน anziane sono maggiormente frequenti le neoplasie HPV negative.

Quindi, secondo i dati da lei citati, lโ€™effetto oncogeno dellโ€™infezione da HPV riguarda entrambi i sessi.

Sรฌ: il papilloma virus influisce significativamente su diversi tipi di tumore non solo femminili e non solo legati allโ€™apparato genitale. Inoltre, sebbene il cancro genitale sia molto raro negli uomini, oltre lโ€™80% dei partner maschili di donne con infezione da HPV risulta portatore โ€˜sanoโ€™.  

Quali sono i sintomi da non sottovalutare mai che devono indurre una donna a consultare immediatamente il ginecologo? 

Purtroppo la neoplasia e soprattutto le lesioni precancerose sono asintomatiche. Solamente in alcuni casi possono essere presenti sanguinamenti irregolari, spontanei o dopo contatto, dolore pelvico o dispareunia. Nelle forme piรน avanzate possono comparire โ€˜perdite vaginaliโ€™ maleodoranti.

Effettuare controlli regolari rimane allora fondamentale: quale frequenza di screening consiglia, a partire da che etร  e fino a che etร ?

Le linee guida ASCCP raccomandano lo screening a partire dai 21 anni. In alcuni Paesi viene iniziato a 25 anni. Molti programmi di screening sono offerti tradizionalmente con il solo Pap-test da ripetere ogni tre anni. Secondo ASCO sarebbe preferibile effettuare il co-testing, ossia il test HPV effettuato in concomitanza al Pap-test. Andrebbe effettuato ogni cinque anni nelle donne di etร  dai 25 ai 65 anni, poi interrotto salvo casi particolari di donne con una storia di risultati anormali o che sono immunosoppresse: in tal caso lo screening puรฒ essere prolungato fino ai 70 anni di etร . Nella pratica clinica, la decisione riguardante quali test effettuare e quanto spesso รจ in realtร  individualizzata sulla base della storia clinica della paziente, dellโ€™area geografica, dei fattori di rischio collaterali, della possibilitร  di svolgere adeguati follow-up

Approfondiamo lโ€™argomento screening: quali sono le differenze fra Pap-test e test HPV?

Il Pap-test รจ tradizionalmente considerato il test di screening per eccellenza: una recente revisione ne indica una sensibilitร  compresa tra il 50 e il 94%. Come accennato in precedenza, sta appunto prendendo forma anche la possibilitร  di implementare screening basati su test HPV, da solo o in combinazione con la citologia tradizionale (co-testing), perchรฉ recentemente รจ stato dimostrato che ha una migliore accuratezza. Infatti, se 1000 donne vengono sottoposte a screening, 20 avranno lesioni precancerose: di queste 20, il test HPV รจ in grado di individuarne 18, il Pap-test 15. In altre parole, le donne che svilupperanno il tumore non correttamente individuato dal tipo di test svolto saranno 2 per il test HPV e 5 per il Pap-test

In cosa consistono i due test?

Il Pap-test puรฒ essere raccolto in modo tradizionale (con spatola) o su strato sottile (citologia in fase liquida). Questโ€™ultimo metodo offre maggiore accuratezza di interpretazione, ad esempio in casi con sanguinamento, e consente la contemporanea ricerca del DNA HPV. Il test HPV consiste nella ricerca del DNA virale in campione di cellule cervicali e vaginali. Il prelievo puรฒ essere contestuale al Pap-test. La famiglia degli HPV consta di circa 150 ceppi, divisi tra basso rischio (responsabili dei comuni condilomi) e alto rischio, potenziali cause di neoplasia. In caso di Pap-test anormale e/o presenza di HPV ad alto rischio, si procede con indagini volte a localizzare la lesione e determinarne la severitร . Queste indagini sono colposcopia e biopsia. Si tratta di procedure ambulatoriali considerate di secondo livello, utilizzate anche in sostituzione dello screening nei cosiddetti low resources setting, ossia in contesti ove altra diagnostica รจ assente.

Puรฒ invece accennare alle tecniche diagnostiche disponibili per gli uomini?

Per gli uomini, la raccolta di cellule superficiali dei genitali non si รจ ancora dimostrata adeguata. Lโ€™unica diagnostica validata consiste nellโ€™esame dei genitali con ac. acetico e ingrandimento (il corrispettivo della colposcopia). Altri metodi come la ricerca di anticorpi nel sangue, che ha una sensibilitร  solo del 50%,  non vengono utilizzati nella diagnostica clinica come anche la ricerca dellโ€™HPV nelle urine, o il self sampling

Soprattutto negli ultimi tempi si sente molto parlare del vaccino anti HPV. Puรฒ spiegare ai nostri lettori in cosa consiste, a chi รจ rivolto e quanto รจ efficace?

I vaccini oggi disponibili, a seconda del Paese di residenza, sono CervarixGardasil 4 e Gardasil 9. Cervarix รจ un vaccino bivalente relativo ai due ceppi HPV ad alto rischio 16-18. Gardasil 4 รจ un vaccino quadrivalente relativo ai due ceppi a basso rischio 6-11 e ai due ceppi ad alto rischio 16-18. รˆ raccomandato nei ragazzi di entrambi i sessi di etร  11-12 anni, ma puรฒ essere somministrato anche dopo i 9 anni. La vaccinazione puรฒ essere estesa fino ai 26 anni di etร  nelle donne e ai 21 negli uomini (fino a 26 negli uomini ad alto rischio). Due dosi sono considerate sufficienti nella popolazione piรน giovane, altrimenti viene somministrato in tre dosi. Gardasil 9 estende la copertura a cinque ulteriori ceppi: 31-33-45-52-58. Secondo le indicazioni piรน recenti, la somministrazione di Gardasil 9 รจ estesa fino ai 45 anni. Si ritiene chequesto vaccino prevenga il 90% dei cervico-carcinomi, con efficacia dellโ€™88% nel prevenire in generale le infezioni da ceppi presenti nel vaccino. Il piรน lungo studio di follow-up post vaccinale รจ durato quasi 10 anni e ha dimostrato la persistenza di ottima copertura vaccinale. La vaccinazione non รจ un trattamento, quindi non puรฒ modificare il decorso di infezione, se giร  presente โ€“ puรฒ dโ€™altra parte essere somministrata anche se lโ€™infezione รจ stata contratta. Sono comunque allo studio, su modelli animali per ora, possibili vaccini terapeutici.

Il vaccino sostituisce o sostituirร  lo screening periodico presso il ginecologo?

La vaccinazione non offre protezione (cross protection) nei confronti degli altri ceppi oncogeni: quindi lo screening periodico continua a essere necessario. รˆ ovviamente importante anche persistere nel diffondere un livello adeguato di informazione corretta relativamente alle altre malattie a trasmissione sessuale.

Dottoressa Pipan, grazie. รˆ stata chiarissima. Unโ€™ultima domanda: quali sono a suo avviso i maggiori ostacoli alla sconfitta definitiva di questa malattia?

Lโ€™aspetto economico รจ preponderante, poichรฉ campagne vaccinali, training, apparecchiature ed educazione alla prevenzione richiedono molti fondi. Non a caso la neoplasia rimane diffusa nei Paesi dove la rete sanitaria e informativa รจ insufficiente. 

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